Wien (pts009/07.02.2019/09:40) – Rund 370.000 Frauen und 90.000 Männer leiden in Österreich an krankhaftem Knochenschwund. Osteoporose an sich schmerzt in der Regel nicht, führt aber häufig zu sehr schmerzhaften Knochenbrüchen. „Die Schmerztherapie bei Osteoporose-Patienten ist eine Herausforderung. Manche Medikamente können sich negativ auf die Knochenstärke auswirken, andere sind wegen starker Nebenwirkungen für die Langzeittherapie der meist älteren Patienten ungeeignet“, erklärt o.Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Vorstandsmitglied der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG), anlässlich der 18. ÖSG-Schmerzwochen. Gemeinsam mit Experten aus ganz Europa hat er daher in einer aktuellen Publikation den Stand des Wissens zu Osteoporose-bedingten Schmerzen zusammengefasst – und wie diese am besten pharmakologisch behandelt werden können.

Auf die Schmerzart kommt es an

„Wie bei jeder analgetischen Therapie müssen wir immer zuvor die Art des Schmerzes eruieren. Bei Osteoporose wirken viele Schmerzmechanismen zusammen“, berichtet Prof. Kress. Fragilitätsfrakturen bedingen akute Schmerzen, die mechanische, entzündliche und – an der Wirbelsäule – auch neuropathische Komponenten haben können. Häufig gehen die akuten Beschwerden in ein komplexes chronisches Schmerzsyndrom über, etwa nach den gefürchteten, äußerst schmerzhaften Wirbelbrüchen. Denn nach dem Bruch setzt sich eine Kaskade negativer Veränderungen in Gang: weitere Wirbelkompression, spätere Rundrückenbildung, bis zur mechanischen Kompression von Nervenwurzeln oder des Rückenmarks. „All das führt zu Schmerzen, belastet die Rückenmuskulatur, Bänder und Facettengelenke über Gebühr, und vermindert Lebensqualität, denn viele Alltagsaktivitäten sind plötzlich nicht mehr möglich“, so Prof. Kress.

Osteoporose-Medikamente verhindern Brüche und lindern Schmerz

Die Autoren empfehlen einen multimodalen Behandlungsansatz, einschließlich einer medikamentösen Therapie. „Die Medikamente sollten jedenfalls leicht anzuwenden sein, am besten zum Schlucken, und mittels eines klaren Einnahme-Zeitplans das wiederholte Auftreten von Schmerzen verhindern“, so Prof. Kress.

Generell gilt auch hier: Vorbeugen einer Fraktur ist besser als deren Akutschmerz bekämpfen. Wie aus der Arbeit hervorgeht, wirken alle Osteoporose-Medikamente präventiv gegen Knochenbrüche und tragen in unterschiedlichem Grad zur Schmerzlinderung bei. Eine Studie mit fast 3.300 postmenopausalen Teilnehmerinnen zeigte beispielsweise, dass eine sechsmonatige Behandlung mit Raloxifen zu einer deutlichen Verringerung von Skelettschmerzen führte, und zwar um durchschnittlich 46 Prozent. Der Schmerzmittelkonsum sank im selben Zeitraum um die Hälfte.

Darüber hinaus gaben die Teilnehmerinnen bessere Schlafqualität zu Protokoll. Raloxifen zählt – wie auch Bisphosphonate – zu den Antiresorptiva, die den erhöhten Knochenabbau bremsen oder stoppen. Das Medikament basiert aber als selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator (SERM) auf einem anderen Wirkmechanismus. „So gut und wichtig Osteoporose-Medikamentesind:In der Akutschmerzphase reichen sie nicht aus und müssen immer mit einem Analgetikum kombiniert werden“, betont Prof. Kress.

Bei leichten bis mittleren Schmerzen: Kombination aus Paracetamol und Tramadol

Für die Behandlung von leichten bis mäßigen Muskel-Skelett-Schmerzen ist Paracetamol geeignet. Paracetamol hat zwar nur eine geringe schmerzstillende und entzündungshemmende Wirkung, dafür aber wenige Nebenwirkungen und kann auch von älteren Menschen über einen längeren Zeitraum genommen werden. Der Wirkstoff hilft allerdings nur gegen milde bis mäßig starke nozizeptive Knochenschmerzen nach einer Fraktur, sofern keine akute Entzündung vorliegt. Insbesondere die Kombination aus Paracetamol und dem Opioid Codein oder Tramadol hat sich als gut und langfristig wirksam und verträglich erwiesen. „Paracetamol und Tramadol wirken in Kombination besser als einzeln. Tramadol hat, wie Paracetamol, ein gutes Sicherheitsprofil und ist besonders geeignet für ältere Patienten, die auch unter neuropathischen Schmerzen leiden“, berichtet Prof. Kress.

NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) einschließlich selektiver COX-2-Inhibitoren wirken zwar gegen Knochenschmerzen, sollten aber so kurz wie möglich und nur so hoch wie nötig dosiert werden, gerade bei älteren, multimorbiden Patienten. „Zahlreiche Untersuchungen belegen das extrem ungünstige Nebenwirkungsprofil dieser Nicht-Opioid-Medikamente – etwa hinsichtlich Blutgerinnsel, Schlaganfall oder Herzversagen“, fasst Prof. Kress zusammen. Sie wirken oft nicht ausreichend gegen die neuropathische Schmerzkomponente, die bei chronischem Knochenschmerz eine Rolle spielt.

Versuche in Tiermodell legen zudem nahe, dass Ibuprofen und selektive COX-2-Inhibitoren möglicherweise den Knochenheilungsprozess verlangsamen können. „Bessere Optionen für chronische Muskel-Skelett-Schmerzen bei Osteoporose sind daher Antidepressiva oder Opioide, besonders für ältere Menschen mit gastrointestinalen und kardiovaskulären Begleiterkrankungen“, sagt Prof. Kress.

Opioide können starke Schmerzen lindern – aber auch dem Knochen schaden

Opioide sind der wichtigste Therapiepfeiler, wenn Osteoporose-Patienten an mittelschweren bis starken Schmerzen (WHO-Stufe III) leiden. Doch nicht alle Opioide sind bei Osteoporose geeignet: „Manche wirken stark hormonverändernd und reduzieren dann erst recht die Knochendichte“, warnt Prof. Kress. Empfehlenswert für die Langzeitbehandlung von Schmerzen nach Fragilitätsbrüchen sind beispielsweise Tapentadol-Tabletten, die nur eine geringe Wirkung auf das endokrine System haben.

Eine gute Option für Patienten, die nicht schlucken können, orale Opioide nicht vertragen oder eine schlechte Nierenfunktion haben, ist transdermales Buprenorphin, das als Pflaster auf die Haut geklebt wird. Es wirkt 96 Stunden lang und birgt ein geringeres Risiko für Atemdepression als andere Opioide. Auch transdermales Fentanyl wirkt gut – 100 Mal so stark wie Morphin, 72 Stunden lang und ohne pharmakologisch wirksame Abbauprodukte, die schaden könnten.

„Leider gibt es nicht das eine ideale Medikament, um jeden Osteoporose-bedingten Schmerz zu lindern. Wir müssen daher immer versuchen, eine therapeutische Strategie zu entwickeln, um den Betroffenen bestmöglich zu helfen“, betont Prof. Kress. Es bräuchte, so der Experte, mehr Forschung zu Schmerzmedikamenten, die Osteoporose nicht verstärken und auch im Langzeitgebrauch für ältere Menschen mit hohem Arzneimittelkonsum verträglich sind.

Quelle: Vellucci R, Terenzi R, Kanis JA, Kress HG et al, Understanding osteoporotic pain and its pharmacological treatment, Osteoporos Int. 2018 Jul;29(7):1477-1491. doi: 10.1007/s00198-018-4476-y. Epub 2018 Apr 4.

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